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CADASTRO DE AVALIAÇÃO DE SAÚDE

Preencha todos os dados corretamente conforme sua atual situação.

SEXO

M

F

ANÁLISE DE SAÚDE

FUMANTE *

SIM

NÃO

ALÉRGICA(O) *

SIM

NÃO

GRÁVIDA *

SIM

NÃO

HERPES *

SIM

NÃO

QUELOIDE *

SIM

NÃO

ROACUTAN *

SIM

NÃO

CARDIOPATA *

SIM

NÃO

ANEMIA *

SIM

NÃO

HEMOFILIA *

SIM

NÃO

HEPATITE *

SIM

NÃO

HIV *

SIM

NÃO

MARCAPASSO *

SIM

NÃO

DERMATITES *

SIM

NÃO

VITILIGO *

SIM

NÃO

DIABETES *

SIM

NÃO

QUAL SEU TIPO SANGUÍNEO? *

N/A

A+

A-

B+

B-

AB+

AB-

O+

O-

ESTÁ SOB EFEITO DE DROGAS OU ÁLCOOL? *

SIM

NÃO

ALIMENTOU-SE NAS ÚLTIMAS 24h? *

SIM

NÃO

ESTÁ COM A PELE BRONZEADA? *

SIM

NÃO

ESTÁ EM TRATAMENTO MÉDICO? *

SIM

NÃO

ALGUM MEDICAMENTO DE USO DIÁRIO? *

SIM

NÃO

POSSUI PROBLEMA DE SAÚDE NÃO CITADO? *

SIM

NÃO

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